Ridurre il colesterolo LDL è oramai un must: conferme dall’ACC 2026
E’ oramai universalmente riconosciuto che ridurre i valori di LDL sia di fondamentale importanza per ridurre gli eventi cardiovascolari nei soggetti con malattia aterosclerotica. Recentemente i valori di LDL considerati ottimali in questo subset di pazienti sono stati ridotti da 70 a 55 mg/dL. (1) Tuttavia gli studi che hanno portato a queste ultime raccomandazioni da parte delle principali società scientifiche non sono moltissimi pertanto si sente ancora l’esigenza di nuove conferme sul reale beneficio clinico apportato da questa strategia aggressiva.
A questo proposito nella prima giornata del congresso dell’American College of Cardiology tenutosi nello scorso fine settimana a New Orleans sono stati presentati e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine i risultati dello studio multicentrico randomizzato Ez-PAVE condotto su 3048 pazienti (arruolati dal gennaio 2021 al luglio 2022) con malattia aterosclerotica (pregressa sindrome coronarica acuta, angina da sforzo documentata da studi di imaging o funzionali, pregressa rivascolarizzazione coronarica, ictus o TIA o infine vasculopatia periferica) e randomizzati 1:1 a trattamento ipolipemizzante aggressivo (raggiungendo valori di LDL < 55 mg/dL, n=1526) e a trattamento convenzionale (raggiungendo valori di LdL <70 mg/dL, n=1522). (2) L’endpoint primario è stato un composito di morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale, stroke non fatale, qualsiasi rivascolarizzazione o ricovero per angina instabile a 3 anni. Gli endpoint secondari sono stati i singoli componenti dell’endpoint primario e quelli di sicurezza (insorgenza di diabete o peggioramento dei valori glicemici nei soggetti diabetici, miopatia da statine, diagnosi di neoplasie, aumenti delle transaminasi, della creatinina o del CPK.
L’età media dei pazienti è stata di circa 64.4 anni con 21% appartenenti al sesso femminile e i valori di colesterolo LDL medi sono stati di 76 mg/dL. Circa il 55% dei soggetti randomizzati ha avuto una pregressa sindrome coronarica acuta mentre il 48% una angina da sforzo. Oltre il 68% dei soggetti ha avuto una pregressa rivascolarizzazione, circa il 4% un pregresso ictus o TIA e da ultimo circa il 9% una vasculopatia periferica. Dopo un follow-up di 3 anni 110 soggetti nel gruppo di trattamento intensivo e 48 in quello convenzionale hanno sospeso la terapia ipolipemizzante o ridotto i dosaggi a causa principalmente di effetti collaterali. Il raggiungimento dei rispettivi target lipidici al termine del follow-up si è ottenuto nel 60% dei soggetti nel braccio di trattamento aggressivo e nel 68% in quello convenzionale.
L’endpoint primario a 3 anni si è verificato in 100 (6.6%) pazienti nella coorte di trattamento intensivo e il 147 (9.7%) pazienti nella coorte di trattamento convenzionale (HR 0.67;95% CI, 0.52-0.86, p=0.002). L’incidenza cumulativa di infarto miocardico non fatale è stata dello 0.8% nel gruppo di trattamento intensivo e 1.7% in quello convenzionale, mentre l’incidenza cumulativa delle rivascolarizzazioni è stata rispettivamente di 4.8% e 7.5% nei due gruppi. Gli endpoint di sicurezza non differivano significativamente tra i 2 gruppi ad eccezione di un peggioramento della funzionalità renale che è stata più alta nel gruppo di trattamento convenzionale rispetto a quello intensivo (2.7% vs 1.2%, p=0.004).
Lo studio dimostra in modo convincente che ridurre i valori di colesterolo nei soggetti con malattia aterosclerotica al di sotto di 55 mg/dL comporta in significativo beneficio in termini di riduzione di eventi cardiovascolari a 3 anni. Oggi è possibile ottenere valori di LDL così aggressivi soprattutto grazie alla diffusione di farmaci potenti come gli inibitori PCSK9 e inclisiran ed è auspicabile un ricorso sempre più massiccio a tali strategie terapeutiche in modo da aumentare la percentuale di pazienti che raggiungono i target di LDL consigliati. Riguardo la sicurezza di tali trattamenti il trial smentisce le preoccupazioni circa lo sviluppo di nuovi casi di diabete o di danno muscolare che non differivano in maniera significativa nei due bracci di trattamento intensivo e convenzionale.
Oramai non ci sono più scuse: ridurre i livelli di colesterolo LDL se si vogliono ridurre gli eventi cardiovascolari!
Bibliografia
1. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78.
2. Lee YJ, Lee SJ, Kim JW et al. Intensive Ldl cholesterol targeting in atherosclerotic Cardiovascular disease. New Engl J Med 2026 (ahead of print).
