La chiusura dell’auricola vince sui DOAC? Dall’ACC i risultati del CHAMPION-AF

Nei pazienti con fibrillazione atriale eleggibili alla terapia anticoagulante, la procedura di chiusura dell’auricola sinistra è risultata non inferiore alla terapia con DOAC (anticoagulanti orali diretti) in merito all’endpoint composto di morte per cause cardiovascolari, ictus o embolia sistemica, ed è risultata superiore rispetto ai sanguinamenti non correlati alla procedura ad un follow-up medio di 3 anni, sono questi i risultati principali del trial CHAMPION-AF (Watchman Flx versus NOAC for Embolic Protection in the Management of Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation) presentati durante l’ultimo congresso dell’ACC che si sta tenendo in questi giorni a New Orleans e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medine [1].

Si tratta di uno studio prospettico e randomizzato che ha arruolato pazienti con fibrillazione atriale con rischio incrementato di ictus definito da un CHA2DS2-VASc score ≥2 per gli uomini e ≥3 per le donne, randomizzati con rapporto 1/1 a dispositivo Watchman Flx (Boston Scientific) oppure a DOAC. I principali criteri di esclusione sono stati: infarto miocardico, ictus o attacco ischemico transitorio nei 30 giorni precedenti l’arruolamento, oppure un evento di sanguinamento maggiore (definito secondo i criteri ISTH) sempre nei 30 giorni antecedenti. I pazienti assegnati al gruppo Watchman dovevano essere sottoposti all’impianto del device entro 14 giorni dalla randomizzazione. Dopo la procedura, i pazienti ricevevano un DOAC in associazione ad aspirina, un DOAC in monoterapia o una doppia terapia antiaggregante per 3 mesi, a partire dal quarto mese veniva raccomandata una monoterapia con aspirina o con un inibitore del recettore P2Y₁₂. Tutti i regimi posologici dei DOAC sono stati conformi alle linee guida.

L’endpoint primario di efficacia è stato il composto di morte per cause cardiovascolari (comprese le morti correlate a emorragia e quelle inspiegabili), ictus (ischemico o emorragico) ed embolia sistemica a 3 anni. L’endpoint primario di sicurezza ha invece considerato il sanguinamento non correlato alla procedura (inclusi i sanguinamenti maggiori secondo i criteri ISTH e i sanguinamenti non maggiori ma clinicamente rilevanti) a 3 anni. Gli endpoint secondari hanno valuttao la sicurezza (sanguinamenti maggiori ISTH correlati e non correlati alla procedura) e il beneficio clinico netto (un composto di morte per cause cardiovascolari, ictus, embolia sistemica o sanguinamento non correlato alla procedura) a 3 anni. Il trial è ancora in corso, con una estensione del follow-up a 5 anni.

Un totale di 3.000 pazienti è stato arruolato: 1.499 al gruppo dispositivo e 1.501 al gruppo anticoagulanti.  Nel braccio device, 1.386 soggetti (92,5%) sono stati effettivamente sottoposti all’impianto. L’età media è stata 71,7±7,5 anni, il punteggio medio CHA2DS2-VASc è stato di 3,5±1.3 e di HAS-BLED di 1,3±0,8; il 31,9% di sesso femminile, il 68,9% presentava fibrillazione atriale parossistica e il 47,8% era stato sottoposto ad una precedente ablazione. Nel gruppo dispositivo, l’impianto è stato eseguito con successo nel 98,8% dei casi e la chiusura è stata considerata efficace (definita come un leak residuo ≤3 mm) nel 98,6% dei pazienti a 4 mesi dall’impianto. Al momento della dimissione, tra i pazienti trattati con il device l’85% ha ricevuto una prescrizione per il NOAC ed il 12,6% per la doppia terapia antiaggregante. L’aderenza alla terapia farmacologica è stata del 76% nel gruppo dispositivo e dell’87% nel gruppo DOAC.

A 3 anni, l’endpoint primario di efficacia (morte per cause cardiovascolari, ictus ed embolia sistemica) si è verificato in 81 pazienti del gruppo dispositivo ed in 65 pazienti del gruppo anticoagulazione, con una P<0,001 per la non inferiorità ed un hazard ratio di 1,20. In merito alle singole componenti dell’endpoint: la morte per cause cardiovascolari è avvenuta in 38 pazienti del gruppo dispositivo ed in 36 pazienti del gruppo anticoagulazione, l’ictus rispettivamente in 50 ed in 33 pazienti, mentre l’embolia sistemica non si è verificata in alcun paziente del gruppo dispositivo ed in 2 pazienti del gruppo anticoagulazione.

In merito all’ endpoint primario di sicurezza, il sanguinamento non correlato alla procedura si è verificato in 154 pazienti del gruppo dispositivo ed in 260 pazienti del gruppo anticoagulazione, con una P<0,001 per la superiorità ed un hazard ratio di 0,55. I sanguinamenti maggiori secondo la definizione ISTH non correlati alla procedura sono stati 71 nel gruppo device ed 87 nel gruppo DOAC; i sanguinamenti non maggiori ma clinicamente rilevanti sempre non correlati alla procedura sono stati rispettivamente 99 e 193.

I sanguinamenti maggiori ISTH correlati e non correlati alla procedura (endpoint secondario di sicurezza) si sono verificati in 83 pazienti del gruppo dispositivo ed in 87 pazienti del gruppo DOAC, con una P<0,001 per la non inferiorità e un hazard ratio di 0,92. Il beneficio clinico netto secondario è stato osservato in 215 pazienti trattati con la chiusura percutanea ed in 300 pazienti del gruppo anticoagulante, con una P<0,001 per la non inferiorità e un hazard ratio di 0,66.

Entro 30 giorni dalla procedura, 10 pazienti del gruppo dispositivo hanno presentato un versamento pericardico che ha richiesto un intervento. La trombosi correlata al dispositivo (definita come qualsiasi densità tissutale sulla superficie del dispositivo) è stata valutata in 1.320 pazienti tramite TC (18,3%) o ecocardiografia transesofagea (81,7%) a 4 mesi ed è stata osservata in 63 pazienti, di cui 24 presentavano una trombosi clinicamente rilevante che ha comportato la ripresa dell’anticoagulazione orale; 2 pazienti hanno avuto un ictus. I risultati sulla qualità della vita e sulle valutazioni cognitive sono apparsi simili tra i due gruppi.

La novità del CHAMPION-AF consiste nel fatto che per la prima volta la chiusura dell’auricola è stata confrontata con il DOAC in pazienti comunque eleggibili al trattamento anticoagulante, mentre storicamente il ricorso a tale procedura è stata riservata quasi esclusivamente ai pazienti che non potevano assumere anticoagulanti per il rischio emorragico elevato/proibitivo oppure per precedente fallimento della terapia anticoagulante.

I risultati relativi all’endpoint primario e poi al beneficio clinico netto, che ha incluso gli esiti di efficacia e di sicurezza, hanno dimostrato che la chiusura dell’auricola sinistra non è inferiore all’anticoagulazione orale, pertanto questi dati suggeriscono che il ricorso a tale procedura, come possibile alternativa all’anticoagulazione orale, potrebbe essere esteso e dovrebbe far parte di un processo decisionale condiviso con i pazienti.  

Lo studio presenta alcuni limiti, come ad esempio il fatto che sia stato utilizzato un solo tipo di dispositivo, pertanto i risultati non possono essere generalizzati ad altri device, ad altre tecniche di chiusura dell’auricola o ad altri regimi farmacologici antitrombotici prescritti dopo l’impianto. Inoltre, la maggior parte dei pazienti presentava un punteggio CHA2DS2-VASc di 3 o 4; di conseguenza, i pazienti a rischio più elevato sono sottorappresentati e i risultati potrebbero non essere generalizzabili a tale categoria.

In conclusione, questo studio legittima la chiusura dell’auricola come una strategia efficace e soprattutto sicura da proporre “in prima battuta” ai pazienti con fibrillazione atriale; ovviamente questo non significherà mandare i DOAC in pensionamento anticipato, ma avere una solida base scientifica per proporre l’intervento ad una platea di pazienti più ampia rispetto al passato. Inoltre, l’estensione del follow-up a cinque anni può fornire ulteriori chiarimenti sul beneficio a lungo termine della procedura e magari aiutarci a chiarire se esiste un sottogruppo di pazienti che può beneficiare maggiormente del trattamento interventistico.

Bibliografia di riferimento

1. Doshi SK, Kar S, Nair DG, Waggoner T, Agarwal H, Moussavian M, Kashani A, Oza S, Feldman L, Sadhu A, DeLurgio D, Alli O, Nielsen-Kudsk JE, Yamamoto M, Alkhouli M, Camm AJ, Coylewright M, Gibson CM, Granger CB, Gurol ME, Huber KC, Mansour M, Natale A, Pocock SJ, Reddy VY, Saliba WI, Asch FM, Wehrenberg S, Frost K, Christen T, Sutton BS, Stein KM, Leon MB, Ellenbogen KA; CHAMPION-AF Investigators. Left Atrial Appendage Closure or Anticoagulation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2026 Mar 28. doi: 10.1056/NEJMoa2517213. Online ahead of print.