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Il dolore al petto che avverto può essere angina?

Chi non ha mai accusato un fugace dolore al petto alzi la mano. Quando ci si deve preoccupare? Il sintomo che avvertiamo potrebbe essere angina?

Che cos’è l’angina innanzitutto?

Tutti gli organi del nostro corpo per vivere e funzionare necessitano di nutrimento e ossigeno che viene loro fornito dal sangue. Il muscolo cardiaco svolge un ininterrotto lavoro di pompa e necessita di grandi quantità di sostanze energetiche e di ossigeno che gli vengono forniti dalle arterie del cuore (le arterie coronarie). Il flusso di sangue nelle coronarie può purtroppo diminuire, soprattutto durante uno sforzo, per via di un restringimento coronarico dovuto all’aterosclerosi. Si genera allora nel cuore una sofferenza, che nel gergo tecnico chiamiamo ischemia, e che è caratterizzata da alterazioni dell’elettrocardiogramma e da un dolore conosciuto come angina pectoris.

Come riconoscere l’angina pectoris?

L’angina pectoris il più delle volte viene promossa dallo sforzo (come il camminare a passo veloce o in salita) e viene avvertita dal paziente come un dolore toracico oppressivo o urente, talvolta irradiato al collo, mandibola o alle braccia. Il dolore può anche presentarsi come costrizione al collo, dolore alla mandibola, essere localizzato al braccio sinistro, alla spalla sin o ambedue le braccia (più raramente) o allo stomaco. Dura di solito pochi minuti e si interrompe con lo sforzo.
Quando il dolore con le caratteristiche descritte è particolarmente intenso e si protrae per oltre 15 minuti, può essere ricondotto ad un infarto miocardico.

L’angina può venire anche a riposo?

L’angina può anche essere causata da uno spasmo delle coronarie e in questi casi insorge più spesso a riposo. Anche la forma instabile di angina, che è senz’altro la più grave, compare spesso a riposo. In questi casi il dolore che si presenta a riposo tende a ripetersi a breve distanza di tempo (spesso poche ore). In alcuni casi di angina instabile il dolore si presenza durante l’attività fisica ma con una caratteristica particolare che permette la diagnosi di instabilità: l’ingravescenza. Il dolore da sforzo insorge infatti per sforzi fisici di entità sempre più lieve. L’angina instabile è spesso il preludio dell’infarto miocardico.

E se invece il dolore non venisse dal cuore?

Capita molto spesso che il dolore non sia cardiaco.
La diagnosi differenziale dell’angina e dell’infarto miocardico (qualora il dolore sia protratto) si pone con le seguenti malattie:

1. Reflusso gastro-esofageo
   Il sintomo è caratterizzato da un dolore localizzato alla bocca dello stomaco o al petto e si può irradiare al collo. Tipicamente il sintomo è di lunga durata (anche ore) e si ripete spesso. Questo elemento temporale è di fondamentale importanza per una diagnosi differenziale. La tosse secca o “raspetto” alla gola orientano verso la diagnosi di reflusso;
2. Dolore radicolo-nevritico
   In questi casi il dolore è tipicamente puntorio e dura pochi secondi, ripetendosi anche più volte. È inquadrabile come un dolore reumatico delle terminazioni nervose della gabbia toracica;
3. Pericardite
   Il dolore da pericardite è avvertito al petto, dura ore o giornate e si intensifica con gli atti del respiro o i movimenti delle braccia.

Potrei avere l’angina. Che devo fare?

Una visita cardiologica è importante per effettuare una diagnosi. Se sono presenti quei sintomi inquadrabili come angina instabile è invece bene rivolgersi ad un pronto soccorso.

Quali esami mi consiglierà il cardiologo per diagnosticare o escludere l’angina pectoris?

1. La “vecchia” prova da sforzo ha lasciato il passo a tecniche più sofisticate pur avendo il vantaggio di essere a basso costo e molto diffusa. Consiste nel camminare su di un tapis-roulant a velocità e pendenza crescenti. Si affida alla diagnosi elettrocardiografica dell’ischemia, ma è oramai riconosciuta poco affidabile.
2. Più utile la scintigrafia da sforzo, una metodica che aggiunge al test ergometrico l’impiego di radio-nuclidi, che vengono somministrati da una vena del braccio, ed una gamma-camera che ne rivela la captazione da parte del cuore. La tecnica evidenzia una eventuale ischemia indotta dallo sforzo.
3. La TAC coronarica è ora molto impiegata. La tecnica segue una filosofia differente: non cerca un’eventuale sofferenza del cuore (ischemia) indotta dallo sforzo ma, potremmo dire, va alla radice del problema individuando quei restringimenti coronarici che possono causare l’angina.

Una volta riconosciuta l’angina, che fare?

Qualora il cardiologo lo ritenga opportuno si effettuerà la coronarografia. Una volta identificato il restringimento coronarico (possono essere più di uno) responsabile dell’angina si potrà procedere con l’angioplastica coronarica, conosciuta come la tecnica del palloncino, quasi sempre completata dal posizionamento dello stent. Esiste anche la soluzione cardiochirurgia (by-pass) che viene riservata ai casi più gravi.

Si può controllare l’angina con l’impiego di farmaci?

Certamente i farmaci hanno un ruolo importante. Il cardiologo potrà consigliare medicine ad azione antianginosa come i betabloccanti, la Ranolazina, i calcio-antagonisti o i nitrati. A questi si aggiungeranno due composti fondamentali da assumere in cronico: l’acido acetilsalicilico (la famosa Cardioaspirina) e i farmaci ipolipemizzanti per stabilizzare l’aterosclerosi.

Per prima cosa, come li abbiamo individuati?

Grazie a studi epidemiologici si sono individuate numerose situazioni personali o ambientali che predispongono alle malattie delle arterie del cuore (coronarie): tra cui aterosclerosi, angina pectoris, infarto del miocardio. Ci riferiamo ai fattori di rischio coronarico.
Lo studio epidemiologico che ha più contribuito ad identificare i fattori di rischio è il Framingham. Tutti gli abitanti della piccola cittadina americana sono stati seguiti nel tempo, mettendo in risalto il ruolo di quelle abitudini di vita sbagliate che causavano l’infarto miocardico; prima tra esse il fumo. L’eliminazione di questi fattori ci ha reso meno vulnerabili, riducendo il rischio di malattie delle coronarie.

Quali sono i fattori di rischio? Possiamo eliminarli tutti?
No, alcuni purtroppo non possono essere eliminati.

Non sono correggibili:

• L’ereditarietà: coloro che hanno familiari colpiti da malattie delle coronarie hanno maggiori probabilità di ammalarsi rispetto a coloro che non hanno tale familiarità.
• Il sesso: gli uomini sono più colpiti delle donne, protette fino alla menopausa dall’ombrello ormonale.
• L’età: con l’avanzare dell’età aumentano le probabilità di malattie di cuore.

Sono invece correggibili:

• Il fumo: i fumatori sono più esposti dei non fumatori alle malattie del cuore, delle arterie e dei polmoni. Anche la sigaretta elettronica e VAPE aumenta il rischio di coronaropatia anche se l’effetto delle sigarette tradizionali sembra essere più nefasto.
• L’eccesso di colesterolo nel sangue: il colesterolo cattivo LDL oltre la norma favorisce la formazione di placche aterosclerotiche ed aumenta in modo significativo il rischio di infarto. In prevenzione primaria, in soggetti senza aterosclerosi o pregressa diagnosi di angina o infarto il valore del colesterolo LDL deve essere al di sotto di 116 mg/dL secondo le ultime linee guida europee del 2019.
• La pressione arteriosa alta: costringe il cuore ad un superlavoro e favorisce le lesioni delle arterie. I soggetti ipertesi presentano una maggiore incidenza di malattie del cuore, dei vasi, dei reni rispetto alle persone con pressione arteriosa normale. È ragionevole mantenere la pressione arteriosa al di sotto di 130/85 mmHg.
• L’alimentazione scorretta: una dieta troppo ricca di calorie, con abbondanti grassi di origine animale e zuccheri favorisce l’aterosclerosi e l’obesità. Un contenuto eccessivo di sale aumenta la pressione. È importante invece mangiare almeno 5 porzioni giornaliere di frutta e verdura.
• L’obesità: soggetti in sovrappeso sottopongono il loro cuore ad un maggior lavoro e hanno maggiori rischi di malattia cardiocircolatoria. In particolare il grasso addominale si associa ad un rischio cardiovascolare aumentato. Il giro vita dell’uomo deve mantenersi al di sotto dei 103 cm, nella donna degli 88 cm.
• La sedentarietà: anche la sedentarietà è ora riconosciuta come un fattore di rischio. Chi effettua un’attività fisica regolare (possibilmente 30 min al giorno) ha un rischio ridotto di eventi cardiovascolari. La sedentarietà inoltre favorisce l’obesità.
• Lo stress: sicuramente una condotta di vita stressante può favorire le malattie cardiovascolari. Lo stress è tuttavia difficilmente misurabile a differenza di altri fattori di rischio. La deprivazione del sonno (non dormire almeno 6 -7 ore continuative), che può essere considerata una forma di stress, si associa a malattia delle coronarie.

Esistono fattori di rischio più importanti di altri?  

Si, i “fattori di rischio coronarico” secondo la loro importanza vengono suddivisi in maggiori e minori. Rientrano fra i maggiori il fumo, l’ipertensione, l’eccesso di colesterolo nel sangue, il diabete e la familiarità. La contemporanea presenza di più fattori di rischio nello stesso individuo aumenta le probabilità di essere colpiti dalle malattie delle coronarie con progressione geometrica.
Ad esempio, il rischio di infarto per un fumatore medio è doppio rispetto al non fumatore: se questi ha anche troppo colesterolo nel sangue e la pressione alta il rischio diviene sedici volte maggiore.

No, l’infarto non viene sempre a ciel sereno. Una percentuale non trascurabile di pazienti avverte l’angina nelle ore o giorni che precedono l’infarto. Si tratta di dolori al petto ravvicinati con le caratteristiche dell’angina pectoris, che non vanno sottovalutati.
Abbiamo visto che l’infarto è causato dall’improvvisa occlusione di una arteria del cuore ma questo processo di occlusione completa dell’arteria è dinamico. Spesso, infatti, l’arteria coronaria si richiude per poi aprirsi e magari chiudersi di nuovo. Si verificano in questo modo ripetuti episodi di dolore nei momenti in cui l’arteria è chiusa che si possono protrarre per 5-15 per poi recedere.
Questa angina pre-infartuale è un importante campanello d’allarme che spesso purtroppo i pazienti non considerano.

La TAC coronarica

La TAC o CT coronarica è un’indagine radiologica non invasiva che permette di visualizzare le arterie coronarie e di evidenziare o escludere la presenza di placche aterosclerotiche, che possono causare angina pectoris e nei casi più sfortunati l’infarto del miocardio.

Come si effettua?

Si inietta in una vena del braccio il mezzo di contrasto iodato, ed in pochi secondi si ottengono le immagini delle coronarie. Una frequenza cardiaca eccessivamente alta oppure aritmie come le extrasistoli o la fibrillazione atriale possono ostacolare l’analisi. Per tale ragione possono essere impiegati farmaci betabloccanti da assumere uno/due giorni prima dell’esame per rallentare la frequenza cardiaca. Poiché si impiega mezzo di contrasto è necessario il digiuno prima dell’esame.
Le macchine TAC di ultima generazione effettuano tuttavia la scansione con tale rapidità da non richiedere la preparazione farmacologica prima dell’esame. L’unico fastidio che può avvertire il paziente è una sensazione di calore dovuta al contrasto.  

A cosa serve la TAC coronarica?

Escludere una malattia aterosclerotica coronarica è molto utile. La presenza di aterosclerosi, oltre ad essere una possibile causa di angina può rendersi responsabile di gravi complicanze come l’infarto o la morte improvvisa. In presenza di restringimenti coronarici il cardiologo potrà consigliare una terapia ipolipemizzante per abbassare il colesterolo cattivo (LDL) e abbattere il rischio di progressione dell’aterosclerosi. In alcuni casi consiglierà l’effettuazione della coronarografia, un esame invasivo durante il quale si procederà and angioplastica coronarica (rimozione del restringimento con palloncino e stent) se necessario.
In assenza di aterosclerosi il cardiologo potrà interpretare eventuali dolori precordiali come aspecifici (di natura non cardiaca) e rassicurare il paziente. Inoltre, in assenza di aterosclerosi coronarica il rischio di infarto miocardico scende a valori bassissimi.
La TAC coronarica viene anche impiegata per valutare lo stato delle coronarie nei pazienti già rivascolarizzati mediante by-pass o con angioplastica.

La TAC coronarica è pericolosa?

Non lo è, essendo un esame non invasivo. L’impiego di mezzo di contrasto richiede tuttavia la presenza di un’anestesista per trattare le rare reazioni allergiche dovute all’impiego di contrasto.